Семейният портал

"Информираният човек се манипулира трудно!"

Жан Жак Русо

Електронен магазин
Вход към е-магазина
Радио ФЕМИЛИ
Слушайте on-line

Инфекции на отделителната система

#

Д-р Мария Гайдарова, СБАЛДБ-ЕАД, София

 

Резюме: Стандарт за диагностициране на инфекция на пикочните пътища (ИПП) е изолиране на чиста бактериална култура от неконтаминирана проба урина. ИПП може да се групират в три клинично различни групи: цистит, пиелонефрит и асимптомна бактериурия. Циститът представлява инфекция, ограничена на ниво пикочен мехур и уретра и е най-често срещан при момичета над 2-годишна възраст. Пациентите имат оплаквания от болка при уриниране ( дизурия), често уриниране (полакиурия), невъзможност за задържане на урината, вторично дневно или нощно напикаване (енуреза), поява на мътна урина.

 

Острият пиелонефрит е инфекция на бъбреците и е най-тежката форма на ИПП в детската възраст. Децата обикновено са със системни прояви като фебрилитет (повишена температура), повръщане, коремни болки, втрисане, липса на апетит, раздразнителност. Диагнозата се потвърждава от наличие на маркери на възпалението в кръвта ( увеличени С-реактивен протеин и СУЕ ), както и сцинтиграфия с DMSA.

 

Положителна урокултура може да се установи при деца без симптоми от страна на отделителната система при профилактични изследвания или скрининг. Известни са като асимптомни бактериурии и според някои проучвания (1) около 1 % от децата в училищна възраст. Лечение в тези ситуации не се налага. Рандомизирани клинични проучвания с дългогодишно проследяване показват, че няма разлика в еволюцията на лекуваните и нелекувани асимптомни бактериурии (2,3).

 

Определение: Стандарт за инфекция на пикочните пътища (ИПП) е изолиране на чиста бактериална култура от незамърсена проба урина. ИПП могат да бъдат групирани в три клинично различни варианта: остър пиелонефрит, цистит и асимптомна бактериурия. При цистита инфекцията е ограничена на нивото на пикочния мехур. По-често се среща при момичета над 2-годишна възраст. Децата обичайно се оплакват от болка при уриниране, често уриниране, невъзможност за задържане на урината, подмокряне, коремни болки.

 

Острият пиелонефрит представлява инфекция на бъбреците. Това е най-тежката форма на ИПП в детската възраст. Децата обикновено имат висока температура, коремни болки, отказват да се хранят, може да се появи гадене и/или повръщане.

 

Колкото по-малки са децата, толкова по-неспецифични са симптомите. В неонаталния период може да се наблюдава и жълтеница.

 

Наличие на бактерии в урината може да се установи и при профилактични изследвания или в рамките на провеждане на скрининг. В такива случаи се касае за асимптомна бактериурия. Според някои проучвания тя се открива при 1 % от децата в училищна възраст. Лечение в тези случаи не се налага. Установено е, че резултатите са еднакви - независимо дали е провеждано или не антибиотично лечение.

 

Методи за колекция на урината: Излючително важно за поставяне на диагнозата и изключване на външно замърсяване е начинът, по който се взима урина. Супрапубичната пункция и трансуретралната катетеризация са методите, при които практически се изключва замърсяване на урината, но поради това, че са много инвазивни, не се използват в практиката. Основно при по-малките деца и бебета се използват колектори. При по-големите се използват стерилни контейнери и при възможност се взима средна порция урина. Урокултура се взима след измиване на гениталиите.

 

Диагностични тестове: Във връзка с факта, че отчитането на микробиологичните проби изисква минимум 48 часа, се препоръчва да се изследва обикновена урина за нитрити (бърз химичен тест за уроинфекция), левкоцити и бактерии.

 

Освен урина, се изследва и кръвна картина. При наличие на левкоцитоза с олевяване от диференциалното броене, ускорена СУЕ, увеличен CRP се счита, че се касае за остър пиелонефрит, а не за остър цистит.

 

Епидемиология и патогенеза: Момчетата са 5-6 пъти по-склонни към уроинфекции в неонаталния период в сравнение с момичетата. След първата година ИПП се среща по-често при момичетата. Честотата на ИПП е по-висока при необрязани момчета, което се дължи на бактериална колонизация на препуциума (4,5). По-високата честота при момичетата е във връзка с по-късата уретра (6).

 

Предразполагащи за възникаване и рецидивиране на ИПП са фактори от страна на микроорганизмите и човешкия организъм. Защитните механизми включват синтез на антимикробни глобулини ( имуноглобулини), ефикасна бактериална деструкция (лизозим, комплемент) и отговор спрямо антигени (B- и Т-лимфоцити). Тези механизми на имунната система имат своята генетична основа и връзка с фактори на околната среда.

 

ИПП са често срещани в детската възраст. По литературни данни 8% от момичетата и 2% от момчетата са прекарали поне един епизод на ИПП до 7-годишна възраст. Според едно клинично проучване 5% от децата с фебрилитет на възраст от 0 до 2 месеца, имат ИПП.

 

Рецидивиране: От 10 до 30 % от децата с ИПП ще имат повторна уроинфекция и в повечето случаи - в рамките на 12 месеца след първата (7,8). Рисковете за поява на рецидив са: възраст под 6 месеца при поява на първата ИПП, наличие на везикоуретерален рефлукс и бъбречно увреждане при първата регистрирана уроинфекция. Други предразполагащи фактори са: дисфункционалния пикочен мехур и запекът (9,10).

 

Етиология: В над 80 % от случаите ИПП се причиняват от E.coli. Още 10-15 % - от други микроорганизми - Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.

 

Съмнителни за контаминация са липсата на оплаквания от страна на детето, предхождаща манипулация (напр. поставяне на катетър), липса на левкоцити и отрицателен тест за нитрити в обикновената урина, наличие на повече от 1 вид бактерии в стерилната урина, ниско микробно число (< 10 3 ). Инфекции с необичайни микроорганизми (напр. Pseudomonas) се наблюдават при рецидивиращи инфекции, свързани с приложение на широкоспектърни антибиотици, подлежаща патология (напр. неврогенен пикочен мехур, обструктивна уропатия) или постоперативно в рамките на вътреболнична инфекция (11).

 

Лечение: Децата под 1-месечна възраст изискват интравенозно антибиотично лечение, което се провежда в болница (12, 13). Хоспитализират се и деца, при които не е възможно приемането на антибиотик през устата (напр. с повръщане), както и такива с дехидратация, по-тежко увредено общо състояние и др. Допълнително се уточнява наличието или не на подлежаща аномалия на отделителната система, която да е предпоставка за появата и/или рецидивирането на ИПП. Най-често изолираният микроорганизъм – причинител на ИПП - е E.coli. Емпирично (без да се дочакат резултатите от стерилната урина ) се започва антибиотично лечение с β-лактамни антибиотици и/или аминогликозиди. Обикновено венозния път на приложение  остава до овладяване на фебрилитета, след което се преминава към орално лечение за срок от общо 14 дни.

 

Схемите на лечение при деца над 1-месечна възраст са различни. При наличие на умерена възпалителна активност се започва монотерапия с антибиотик срещу най-вероятния причинител на ИПП - E.coli. При данни за значителна възпалителна активност от биохимичните изследвания се започва двойна антибиотична терапия- обикновено комбинация от аминогликозиди и цефалоспорини от 3-та генерация. Има клинични проучвания, сравняваща ефекта от интравенозния и оралния начин на приложение на антибиотици при ИПП. Установява се, че няма разлика във времето на овладяване на фебрилитета, наличието на дефекти в бъбречния паренхим и честотата на рецидивиране на уроинфекциите при двата начина на приложение на антибактериалните средства (14). Има  убедителни данни в подкрепа на факта, че оралният прием е също толкова ефикасен, колкото интравенозния. Независимо от  това повечето лекари предпочитат парентералния начин като по-сигурен. Отново продължителността на лечение е 14 дни.

 

Профилактика: Клиницисти препоръчват своевременно изпразване на пикочния мехур, овладяване на запека и прием на достатъчно количество течности.

 

Профилактика на деца с везикоуретерален рефлукс (ВУР): ВУР дълго време е считан за рисков фактор за рецидивиране на ИПП. Използването на уроантисептична профилактика при деца с ВУР е било стандартна практика за повече от 20 години. Наскоро проведено рандомизирано клинично проучване, сравняващо група пациенти с ВУР-съответно профилактирани и не с антибактериални средства – не показва статистически значима разлика в честотата на ИПП и наличието на паренхимно бъбречно увреждане в двете групи (15). Други проучвания сравняват оперативната корекция с последваща антибиотична профилактика при деца с ВУР и група на деца с ВУР, оставени само на антибиотична профилактика и не установяват разлика в риска за бъбречно увреждане в двете групи. В заключение липсват убедителни доказателства в подкрепа на необходимостта от оперативна корекция и/или антибиотична профилактика при деца с ВУР с цел намаляване на увреждането на бъбреците и предимствата са малки и то основно при намаляване на честотата на ИПП.

 

Червена боровинка: Има известни данни, доказващи ефективността на червената боровинка при профилактиката на ИПП. Тя е безопасна, достъпна и може да се използва при деца с уроинфекции.

 

Образни изследвания на отделителната система:

Американската Академия по Педиатрия препоръчва при всяко дете от 2-месечна до 2-годишна възраст да се провежда УЗ изследване на отделителната система и микционна цистография или радионуклидна цистография след прекарана ИПП. Независимо от това авторите не показват данни, които еднозначно да подкрепят необходимостта от провеждането им. Не съществуват препоръки за по-големи деца. Препоръките за Великобритания са за деца под 1-годишна възраст и включват DMSA сцинтиграфия. За тези между 1 и 7- годишна възраст се препоръчва ехография и при наличие на допълнителни критерии - микционна цистография. Доказателства в подкрепа на тези препоръки липсват. Две сравнителни проучвания не показват данни, които да обосноват инвазивните изследвания след ИПП ( 16).

 

Ултразвукът показва анатомичните особености на отделителната система, особено ако има дилатация на кухинната система, която може да се наблюдава при обструктивна уропатия. Представлява неинвазивен и лесно-достъпен диагностичен метод. Рядко се наблюдават значителни аномалии, поради което прогнозата при по-голяма част от децата не се променя след изследването.

 

Микционната цистография (МЦГ) се провежда за доказване на наличието или отсъствието на везикоуретерален рефлукс. Тъй като липсват убедителни доводи в полза на далечната прогноза при деца, диагностицирани и лекувани за ВУР, МЦГ рядко се препоръчва след 1-ва ИПП.

 

DMSA сцинтиграфия – високо сензитивен метод за наличието на бъбречно паренхимно увреждане, както и за процентното участие на всеки един бъбрек в общата бъбречна функция. В стадия на остра инфекция не може да се разграничат обратимите от необратимите изменения. Тежестта на бъбречните паренхимни изменения е важен фактор, определящ далечната прогноза. В литературата има данни, показващи, че наличието на тежки паренхимни изменения на сцинтиграфия при първи епизод на ИПП е фактор, който предразполага към наличие на артериална хипертония в 14 от 15 случаи (17).

 

Сцинтиграфия с MAG-3 и DTPA се провеждат за установяване на наличието на аномалии на отделителната система с обструкция. Това е изследване на втори етап, след провеждане на ехография на бъбреците и DMSA сцинтиграфия.

 

Библиография:

  1. Kunin CM, Zacha E, Paquin AJ: Urinary tract infections in school children I. Prevalence of bacteriuria and associated urologic fi ndings, N Engl J Med 266:1287-96, 1962.
  1. Verrier JK, Asscher AW, Verrier Jones ER, Mattholie K, et al: Glomerular fi ltration rate in schoolgirls with covert bacteriuria, Br Med J (Clin Res Ed) 285:1307-10, 1982.
  1. Cardiff-Oxford Bacteriuria Study Group: Sequelae of covert bacteriuria in schoolgirls, Lancet 1:889-93, 1978.
  1. Wiswell TE, Roscelli JD: Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants, Pediatrics 78:96-99, 1986.
  1. Wiswell TE, Tencer HL, Welch CA, Chamberlain JL: Circumcision in children beyond the neonatal period, Pediatrics 92:791-3, 1993.
  1. Cunningham RJ 3rd: Urinary tract infection in infants and children. Preventing recurrence and renal damage, Postgrad Med 75:59-64, 1984.
  1. Panaretto K, Craig JC, Knight JF, Howman-Giles R, et al: Risk factors for recurrent urinary tract infection in preschool children, J Paediatr Child Health 35:454-59, 1999.
  1. Winberg J: What hygiene measures are advisable to prevent recurrent urinary tract infection and what evidence is there to support this advice? Pediatr Nephrol 8:652, 1994.
  1. Blethyn AJ, Jenkins HR, Roberts R, Verrier Jones K: Radiological evidence of constipation in urinary tract infection, Arch Dis Child 73:534-35, 1995.
  1. Lidefelt KJ, Erasmie U, Bollgren I: Residual urine in children with acute cystitis and in healthy children: assessment by sonography, J Urol 141:916-17, 1989
  1. Travis LB, Brouhard BH: Infections of the urinary tract, Stamford, CT, 1996, Prentice Hall International.
  1. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, et al: Management and outcomes of care of fever in early infancy, JAMA 291:1203-12, 2004.
  1. Hsiao AL, Chen L, Baker D: Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57- to 180-day-old infants, Pediatrics 117:1695-701, 2006.
  1. Bloomfi eld P, Hodson EM, Craig JC: Antibiotics for acute pyelonephritis in children, Cochrane Database Syst Rev (3):CD003772, 2003.
  1. Williams GJ, Lee A, Craig JC: Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children, Cochrane Database Syst Re v (3):CD001534, 2006.
  1. Wheeler DM, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, et al: Interventions for primary vesicoureteric refl ux, Cochrane Database Syst Rev (3):CD001532, 2004.
  1. Goonasekera CD, Gordon I, Dillon MJ: 15-year follow-up of refl ux nephropathy by imaging, Clin Nephrol 50(4):224-31, 1998.

Подобни статии: