Е-магазин


Семейният портал

"Информираният човек се манипулира трудно!"

Жан Жак Русо

Ендометриоза

#

Нормално лигавица от ендометриален тип има само в маточната кухина. Наличието на тъкан, притежаваща хистологична структура и функция на маточната лигавица, извън кухината на матката се означава като ендометриоза.


Честота. В структурата на гинекологичната заболяемост ендометриозата се нарежда на трето място след възпалителните заболявания на женските гениталии и миомата на матката.

Етиология и патогенеза. Съществуват 4 теории за възникването на ектопична ендометриална тъкан:

 

а. Ембрионална (дисонтогенетична) теория. Според нея ендометриозата възниква от ектопични участъци на Мюлеров епител.

 

б. Трансплантационна теория. Клиничен факт е, че в менструалната кръв се намират все още жизнеспособни ендометриални клетки. При подходящи условия (регургитация на менструална кръв в коремната кухина, гинекологични операции и пр.) жизнеспособни ендометриални клетки могат да се трансплантират върху ендотела на перитонеума, върху екзоцервикса, в цикатрикси и пр. От тези имплантационни огнища се образуват ендометриални жлези.

 

в. Метастатична теория. По време на менструация жизнеспособни ендометриални клетки и даже фрагменти от ендометриални жлези могат да метастазират
чрез венозната и лимфната система на матката. С тази теория се обяснява екстрагениталната локализация на ектопичен ендометриум (в бял дроб, черва).

 

г. Метапластична теория. Смята се, че, макар и рядко, целомният епител под влияние на естрогенни хормони може да метаплазира в ендометриален.

 

Най-важно условие за развитието на ендометриоза е (наличието на менструална функция и на свързаната с нея циклична хормонална стимулация на органите «мишени».

 

Ендометриоза преди първата менструация почти не се наблюдава. С настъпването на менопаузата  ендометриозните огнища спонтанно регресират. Ендометриозннте огнища се състоят от ендометриални жлези, съставени от еднореден цилиндричен или кубичен епител, заграден от строма. Нерядко в жлезите се срещат и цилиарни клетки. Част от ектопичните ендометриални жлези са подложени на същите циклични промени, каквито се наблюдават и в ендометриума - фаза на пролиферация, секреция, десквамация и регенерация. Десквамативната фаза е свързана с интрагландуларно кръвотечение. Излятата екстравазално кръв постепенно се резорбира. Затова околната срома е пропита от хемосидерин - деградационен продукт на хемоглобина.

 

Микроскопски ендометриозните огнища представляват възли, инфилтрати или кистозни кухини, изпълнени с разградни продукти на кръвта —шоколадови кисти.


Топография
Различават се следните локализации на ендометриозата:

 

Ендометриоза

 

1. Генитална ендометриоза.

а. Endometriosis genitalis interna (adenomyosis).

б. Endometriosis genitalis externa


2. Екстрагенитална ендометриоза.

Преобладава гениталната локализация на ендометриозата - в 92% от случаите.

Екстрагениталната ендометриоза се среща едва в 8%.


Endometriosis genitalis Interna

 

Ендометриозните огнища са разположени вътре в миометриума на матката под формата на малки кисти и ходове. Малка част от ходовете имат връзка с маточната кухина. Останалите кистички и ходове нямат никакъв дренаж към кавитета на матката. Миометриумът е хиперпластичен. Матката е увеличена както при миоматоза.


Endometriosis genitalis Interna tubae

 

Тръбите се засягат много по-рядко от матката. Измененията по-често са двустранни. Тръбите са броеницовидно задебелени в областта на интрамуралните ендометриозни огнища. Когато абдоминалните им отверстия са обтурирани, в отделни участъци на лумена им се събира кръв - хематосалпинкс.


Endometriosis genitalis externa


А) Ендометриоза на яйчниците. Когато ендометриозните огнища са по повърхността на яйчника, те представляват синкави хеморагични възли с диаметър 5-10мм. В редица случаи ендометриалната тъкан пролиферира и навлиза в паренхима на яйчника. Поради ежемесечните кръвоизливи яйчникът постепенно се превръща в кистозна формация, която може да достигне до размерите на мъжки юмрук. Тези кисти са изпълнени с гъста материя с цвят на течен шоколад - т. нар. шоколадови, кисти на яйчника. Вследствие перитонеал-ната възпалителна реакция яйчникът отначало сраства със задния лист на plica lata, след това се появяват и множествени плътни сраствания със съседните тазови органи - тръби, оментум, тънкочревни бримки. Нерядко шоколадовите кисти руптурират и съдържимото им се излива в коремната кухина. Клинично руптурата на шоколадовата киста се манифестира с картината на остър корем. Макар и рядко, шоколадовите кисти могат да малигнизират и да се превърнат в ендометроидна овариална карцинома.


Б) Тазова ендометриоза. Касае се за ендометриозни възли с диаметър от 2 до 10 мм, разположени повърхностно по тазовия перитонеум. Най-честата им локализация са сакро-утеринните връзки и Дъгласовото пространство. Оттук те могат вторично да инфилтрират septum rectovaginale и даже - предната ректална стена. Под влияние на срастванията матката се придръпва назад и сраства в ехcavatio rectovaginale. Така retroversio flexio uteri fixata,а твърде често е израз на Дъгласоза ендометриоза. По-рядко ендометриоми се срещат в excavation vesicoterina, по перитонеалната покривка на пикочния мехур, по широката връзка и по кръглите лигаменти.


В) Ендометриоза на маточната шийка. Среща се в около 6 % от жените след диатермокоагулация на маточната шийка. Дължи се на имплантиране на ендометриални клетки на мястото на падналата електро-есхара в областта на коагулацията. Тези ендометриоми са с малки размери и е необходимо колпоскопско изследване, за да бъдат забелязани.

Г) Endometriosis genitalis externa В редки  случаи се  наблюдават сублигавични ендометриозни огнища в пикочния мехур, в белия дроб, пъпа, дебелите черва, както и в цикатрикси на коремната стена след цезарево сечение или миомектомия.


Клинична картина

 

а) Endometriosis genitalis Interna. Субективната симптоматика се владее от тежка прогресираща дисменорея с хиперполименорея. Обективно матката е увеличена до размерите на мъжки юмрук, с неравна повърхност. Палпацпята й е болезнена. Диагнозата се потвърждава чрез хистерография или хистероскопия. Диференциална диагноза се прави с миома на матката, при която дисменореята не е характерен симптом.

 

б) Клиничната картина на външната генитална ендометриоза се владее от характерна триада от симптоми: дисменорея и извънменструална тазова болка; смущения в менструалния цикъл; стерилитет.

 

Вторично възникналата и прогресивно засилващата се дисменорея (болезнен мензис) е много характерен симптом при ендометриозата. Съществува афоризъм, който гласи: «Вторичната дисменорея е ендометриоза, ако не се открие друго заболяване.» Постоянният болков синдром се обуславя от характерните за ендометриозата тазови сраствания. Менструалните смущения се срещат в 35% от жените с външна ендометриоза. Касае се за менометрорагии и предменструално кървене, обусловени от смущения в яйчниковата функция. Стерилитетът е характерен симптом на външната ендометриоза. При всяка трета жена, оперирана по повод стерилитет, се установява наличие на ендометриоза. Безплодието се дължи на множествените перитубарни, периовариални сраствания и на вторично увредената яйчникова функция. Обективната гинекологична находка зависи от тежестта на измененията. Малките ендометриоми не могат да се палпират. Шоколадовите кисти се опипват като овариални туморни формации с различна големина. Характерна неподвижност, обусловена от срастванията.

 

Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, обективното гинекологично изследване, ехографията и при трудните случаи - на лароскопията. Без лапароскопско изследване е невъзможно да бъдат доказани малките по обем ендометриоми.

Диференциална диагноза се прави с възпалителните заболявания на вътрешните гениталии, а при шоколадови кисти с пролиферативните яйчникови тумори. При руптура на шоколадова киста заболяването трябва да се диференцира от ектопична бременност. Характерно за болковия синдром при ендометриоза е, че въобще не се влияе от антибиотично лечение. Това обстоятелство до известна степен помага и да се диференцира ендометриозата от възпалителен процес.


Екстрагенитална ендометриоза. Екстрагениталната ендометриоза в зависимост от локализацията си се манифестира с кръвоизливи, синхронни по време с менструалното кървене: хематурия, мелена, епистаксис, хемоптое. Ако не се обърне внимание на тази извънредно важна закономерност, диагностпцирането на екстрагениталната ендометриоза е извънредно трудно и се постига едва чрез хистологично изследване от огнището на кръвотечение.

Лечение. Лечението на ендометриозата е консервативно и оперативно.

 

Консервативното лечение се осъществява чрез прилагане на гестагенни хормони, гестагенно-естрогенни, перорални контрацептиви - или на антигонадотропния препарат. Лечението с гестагенни хормони е въведено в практиката на основание на клиничното наблюдение, че бременността води до регресивни изменения в ендометриозните огнища. Под влияние на гестагенните хормони в ектопичните ендометриални жлези настъпва мощна децидуална реакция, последвана от некробиотични промени и атрофия на ендометриозното огнище. Лечебният курс с гестагенни хормони по подобие на бременността трябва да трае 9 месеца. Прилагат се две лечебни схеми - интермитентно лечение и непрекъснато лечение. При интермитентното лечение препаратът се взима от 5. до 26. ден на менструалния цикъл, а през останалите дни се почива. По-добър ефект има непрекъснатата схема. При нея се постига състояние на псевдобременност. По време на лечението пациентката няма мензис. Ако в дните, съвпадащи с очакваното менструално кървене, се появи някакво кръвотечение от гениталиите, дозата се повишава от 1 на 2-3 до 4 таблетки дневно. След спиране на кървенето дневната доза постепенно се връща на 1 таблетка дневно.

 

Лечението с гестагенни хормони и с гестагенно акцентирани контрацептиви е ефикасно при неголеми ендометриозни огнища у млади жени (под 35-годишна възраст). Контраиндикации за хормонално лечение са захарния диабет, чернодробните и жлъчните заболявания, хипертоничната болест и заболяванията на периферните вени със склонност към тромбози.


Оперативно лечение. Към оперативно лечение се пристъпва при неуспех от консервативно лечение, провеждано най-малко 9 месеца, при непоносимост или контраиндикации за хормонално лечение, както и при следните състояния: шоколадови кисти на яйчниците, съчетание на аденомиоза с фибромиоматоза на матката, тубарен стерилитет и пр. При жени под 35-годишна възраст се екстернират само ендометриозните огнища. След операцията се провежда противорецидивен хормонален курс на лечение. При по-възрастни от 35 години жени и особено при завършени репродуктивни планове се извършва тотална хистеректомия с двустранна аднексектомия. Неголеми тазови ендометриоми могат да бъдат успешно коагулирани по лапароскопски път.

 

Снимки: Mait Jüriado, Endometriosis_loc_ger.svg / Foter


Подобни статии:


Моля, влезте в профилa си или се регистрирайте, за да коментирате.
Copyright ©2011 Мама, татко и аз